成人破伤风急诊预防及诊疗，最新共识这样建议！

破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌（clostridiumtetani）分泌的神经毒素引起，其临床特征是肌肉痉挛，随着病情进展，轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作，从而导致各种并发症，甚至引起死亡，是一种特异性感染。

为规范临床诊疗行为，提高破伤风预防及诊治水平，破伤风共识专家组制定了《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》。以下主要为该专家共识的推荐意见内容。

临床表现

推荐意见1：根据破伤风临床表现的轻重，可分为4级。

对于所有类型的破伤风，其严重程度分级方案见下表。

诊断和鉴别诊断

推荐意见2：破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现，张口受限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现，压舌板试验敏感性及特异性均较高。

破伤风应与下列疾病相鉴别。

预防

推荐意见3：人类对破伤风无自然免疫力，需要进行人工免疫。创伤后早期彻底清创是关键措施之一。

推荐意见4：主动免疫对于破伤风预防至关重要。进一步提高计划免疫的覆盖率，强调全程免疫，重视加强免疫。

推荐意见5：被动免疫药物目前有精制破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白及人破伤风免疫球蛋白。

推荐意见6：污染伤口和损伤组织应立即充分清创，消毒、清除坏死组织，不建议常规使用抗生素预防破伤风杆菌感染。

推荐意见7：外伤后的破伤风预防免疫方式取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史。注意区分破伤风易感和非易感伤口，鉴别高风险伤口，询问伤者的主动免疫史。

治疗

推荐意见8：破伤风患者需要镇静镇痛甚至肌松治疗以控制肌肉痉挛，可以使用苯二氮卓类药物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸镁可以作为辅助，但不推荐常规使用。

推荐意见9：吗啡或芬太尼持续静脉滴注可用于控制自主神经功能障碍，β受体阻滞剂的使用存在争议，不推荐作为常规使用。发生低血压时，建议补液及静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素。

推荐意见10：建议在给予被动免疫治疗后1~6h彻底清创，清创前可将适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围的组织中。

推荐意见11：抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用，建议给予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖，推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。

推荐意见12：尽快使用人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素。人破伤风免疫球蛋白剂量为3000~6000IU，破伤风抗毒素的剂量为50000 ~200000IU。破伤风感染不能诱导机体产生免疫力，应给予主动免疫。

推荐意见13：破伤风患者应注意避免声光刺激，减少不必要的操作，在操作前增加镇静药物的剂量，病情较重的需要入住ICU。

推荐意见14：需加强气道管理，必要时尽早气管插管，给予机械通气，并及时气管切开，防治各种并发症，加强心理疏导。

推荐意见15：破伤风患者出汗多，能量需求高，必须进行早期营养支持(高热量、高蛋白)，维持水电解质平衡。

呼吁及建议

推荐意见16：我们呼吁重视对国内军人、警察、建筑工人、园艺工人、农民等的破伤风加强免疫，增强成人对破伤风的免疫屏障。

以上内容摘自：中国医师协会急诊医师分会,中国人民解放军急救医学专业委员会,中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会.成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识.临床急诊杂志.2018.19(12):801-811.

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